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의료급여비용 부당청구 신고 및 신고포상금제도

의료급여비용 부당청구 신고 및 신고포상금제도


신고자 및 신고대상

  • 수급권자 본인, 배우자, 본인 및 배우자의 직계 존·비속 및 의료급여기관·의약업체 종사자(내부고발자), 그 밖의 신고인
  • 의료급여기관(병‧의원 및 약국)에서 진료 받은 내역이 건강보험공단 또는 심사평가원에서 통보된 진료내역과 다른 경우 그 해당 진료건의 상이한 내용 신고
    - 진료를 받지 않았음에도 진료를 받은 것으로 진료 내역을 통보받은 경우
    - 진료 청구일수가 실제 진료 받은 날보다 많은 경우
    - 기타 의료급여기관에서 허위·부당 청구하였음을 알게 된 경우


신고방법

  • 주소지 관할 보장기관에 직접 방문, 인터넷·우편 또는 팩스를 이용하여 신고
  • ※ 신고인이 그 밖의 신고인, 의료급여기관 관련자(내부고발자)인 경우에는 의료급여기관 소재지 관할 시군구에 신고


포상금 지급대상

  • 의료급여수급권자의 진료내역에 한하여 의료급여기관 등의 허위 부당청구가 확인된 경우, 신고인이 제출한 증거자료와 관련한 금액의 전부 또는 일부를 징수한 경우 포상금을 지급


포상금 지급 기준

신고인 유형 징수금의 금액 포상금의 금액
1. 의료급여기관 관련자
(의료급여기관·의약업체종사자)
15만원이상 1천만원이하 징수금 × 30/100
1천만원 초과 5천만원 이하 300만원 + [(징수금 - 1천만원) × 20/100]
5천만원 초과 1,100만원 + [(징수금 - 5천만원) × 10/100]
다만, 20억원을 넘는 경우에는 20억원으로 한다.
2. 의료급여기관 이용자
(수급권자 본인 또는 배우자 직계 존·비속)
2천원 이상 2만원 이하 1만원
2만원 초과 징수금 x 50/100
다만, 500만원이 넘는 경우에는 500만원으로 한다.
3. 그 밖의 신고인 10만원 이상 1천만원 이하 징수금 x 20/100
1천만원 초과 2천만원 이하 200만원 + [(징수금-1천만원) x 15/100]
2천만원 초과 350만원 + [(징수금-2천만원) x 10/100]
다만, 500만원이 넘는 경우에는 500만원으로 한다.